2011年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准解读【消息】

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从2002年开始，美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）每年都会在其官方杂志DiabetesCare上更新发表该学会所推荐的糖尿病医学诊治标准（以下简称为标准）。2011年的标准[1]内容浩瀚，全文共51页，其中正文部分38页，分为9大部分：糖尿病的分类和诊断、无症状患者中糖尿病的筛查、妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）的筛查和诊断、2型糖尿病的预防和延缓、糖尿病的诊治处理、糖尿病并发症的预防和处理、特殊人群中糖尿病的处理、特殊情况下糖尿病的处理和改善糖尿病诊治水平的策略。以下按照原标准的顺序，就每个方面的要点进行解读。

1糖尿病的分型和诊断关于糖尿病分型，该标准仍然沿用了公认的4型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和GDM。标准强调了在有些情况下糖尿病的分型比较困难，如2型糖尿病偶尔也可表现为酮症，而1型糖尿病也可以起病较晚并且进展缓慢，但往往随着时间的推移诊断将变的明晰。关于糖尿病的诊断，从2010年开始，ADA将糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病的诊断标准之一[2]，加上之前的3条一共为4条诊断标准，即：①HbA1c≥6.5％。诊断试验应使用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划（nationalglycohemoglobinstandardizationprogram，NGSP）认证的方法进行测定，同时经糖尿病控制和并发症研究（diabetescontrolandcomplicationstrial，DCCT）结果进行标化；②空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。空腹指至少8小时无热量摄入；③口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，葡萄糖负荷使用的是75g无水葡萄糖并溶于水中口服；④患者表现为高血糖典型症状或高血糖危象，随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。需要强调的是，以上的4条均为“或”的关系，只需要满足1条即可诊断，但是如果没有明确的高血糖，应进行重复测试以确诊。2无症状患者中糖尿病的筛查标准推荐只要体重指数（bodymassindex，BMI）≥25kg/m2，如果同时合并一个或多个危险因素的成年人，就应当进行糖尿病的筛查。这些危险因素包括：无规律的体力活动、一级亲属中有糖尿病病史、高危种族（非洲裔、拉丁美洲裔、土著美国人、亚裔、太平洋岛国居民）、有巨大儿分娩史或GDM病史的女性、高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征的女性、各种程度的糖调节受损（其中包括HbA1c≥5.7％）、其他与胰岛素抵抗明确相关的临床特征、心血管病史。如果没有以上这些危险因素，糖尿病筛查应从45岁开始。如果测试结果正常，应进行重复检测，时间间隔至少为3年。进行糖尿病筛查或评估未来糖尿病风险所使用的检测内容包括，HbA1c、FPG或75gOGTT2小时血糖。对于明确存在未来糖尿病风险增加的人群，应查明并在适当情况下治疗心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）的其他危险因素。3GDM的筛查与诊断之前ADA的标准对GDM的诊断有不同的检测方法，包括75g葡萄糖和100g葡萄糖[2]两种检查方式，而此次有了新的变化，主要是废除了100g葡萄糖的确诊试验，仅使用75g葡萄糖的诊断试验。新的标准指出：存在糖尿病危险因素的妇女首次产前检查时，应进行2型糖尿病筛查。未发现有糖尿病的妊娠妇女，应在孕24～28周时进行GDM筛查，方法使用75gOGTT2小时试验，诊断的切点为：①FPG≥5.1mmol/L（92mg/dl）；②1小时血糖≥10mmol/L（180mg/dl）；③2小时血糖≥8.5mmol/L（153mg/dl）。3个切点只要有1个达到即可诊断为GDM。GDM妇女应在产后6～12周时进行糖尿病的筛查，终身定期进行糖尿病或糖尿病前期的筛查，至少每3年1次。42型糖尿病的预防和延缓标准推荐存在糖耐量减低（impairedglucosetolerance，IGT）、空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）、或HbA1c在5.7％～6.4％的患者，应接受一项有效的持续的减重辅导计划，以实现减重7％的目标，增加体力活动，每周至少150分钟中等强度的运动，如步行（在指南的后面部分，多次提及这样的要求）。随访并获得辅导可能对计划的成功很重要。尽管进行了生活方式干预，对于那些同时存在多种危险因素的极高危人群，尤其是那些已经采取生活方式干预但仍然表现为高血糖进展（如，HbA1c≥6％）的人群，可考虑使用二甲双胍来预防2型糖尿病。5糖尿病的诊治处理该部分是标准的主要部分之一，占近12页的篇幅。内容涉及糖尿病的处理、血糖控制、药物治疗、自我管理、医学营养治疗、体力活动、精神状态评估、低血糖、旁路手术等诸多方面。该部分首先申明血糖控制评估的重要性，并且强调了对于不同的患者应当有不同的监测方案和达标要求。对于每日进行多次胰岛素注射或使用胰岛素泵治疗的患者，应进行自我血糖监测（selfmonitoringofbloodglucose，SMBG）每日至少3次。标准推荐对于大部分非妊娠成年人餐前血糖的目标范围在3.9～7.2mmol/L（70～130mg/dl），餐后血糖峰值目标在10mmol/L（180mg/dl）。这样的目标应根据以下因素进行个体化，包括糖尿病病程、年龄及预期寿命、合并疾病、已知CVD或严重微血管并发症、无感知低血糖、个人的考虑等。对于GDM而言，ADA根据第五次国际GDM工作组会议的推荐[3]，餐前血糖的目标范围≤5.3mmol/L（95mg/dl），餐后1小时血糖的目标为7.8mmol/L（140mg/dl），餐后2小时血糖的目标为6.7mmol/L（120mg/dl）。对于妊娠之前已有糖尿病的患者，最近的共识[4]认为应在没有低血糖的同时尽可能达到：餐前、睡前和夜间血糖在3.3～5.4mmol/L（60～99mg/dl），餐后血糖峰值在5.4～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbA1c＜6％。除血糖监测外，HbA1c对于血糖的整体评估也有非常重要的作用。其检测频率因人而异，因病情而异。对于即将达到治疗目标以及血糖控制稳定的患者，每年至少进行2次HbA1c的测试。对于治疗方案发生变化或血糖控制不佳未达标的患者，应每一季度进行HbA1c测试。如有必要，及时进行HbA1c检测，以便对治疗方案实时调整。无论1型或2型糖尿病患者，已有大量研究证明将HbA1c水平控制在7％左右或以下，可以降低糖尿病的微血管和神经并发症的发生风险[5-8]的发生率，若在刚刚确诊糖尿病后尽快使HbA1c达标，可以长期降低微血管并发症和大血管并发症[9-13]。所以，标准推荐非妊娠状态成人的HbA1c目标值为＜7％。对几项随机对照试验进行的亚组分析结果显示，HbA1c接近正常值对糖

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